FÍSTULA PERIANAL

La fístula perianal es una patología muy frecuente que se produce después de uno o varios procesos infecciosos en el margen anal. En la última zona del recto se produce una infección que suele acabar en absceso y que acaba labrando un tunel entre el interior y el exterior. No siempre que hay un absceso perianal se produce la fístula, pero si es frecuente. Además una vez establecido el trayecto interno que comunica la parte interior del recto con la zona glútea ya sólo se puede curar con intervención quirúrgica. La característica más importante es que hay orificio de entrada y de salida y este último mancha con frecuencia. 

Todo suele comenzar con un absceso muy doloroso que necesita ser drenado para curarse. A veces se drenan espontáneamente, pero la actuación del cirujano suele acelerar la curación y aliviar el dolor. Si repite muchas veces o queda trayecto permanente es cuando hay que plantearse la operación definitiva de la fístula.

LA OPERACIÓN de la fístula dependerá de la afectación del músculo que cierra el ano (el esfinter anal). Este músculo tiene forma de anillo y está dividido en dos (esfinter interno y esfinter externo). La mayoría de las fístulas atraviesan el esfinter por la mitad y se llaman transesfinterianas. En este caso y asegurándonos que queda suficiente músculo lo que hacemos es una puesta a plano de todo el trayecto fistuloso canalizándolo primero y abriéndolo de dentro afuera. Luego ponemos unas gasas impregnadas con pomada antibiótica taponando la herida. La herida curará sola en 1-2-3 meses dependiendo del tamaño de la misma. Habrá que curarla diariamente y llevar gasas para mantener la menor humedad posible. A pesar de lo que pueda parecer es mucho menos doloroso el postoperatorio que el de las hemorroides. Y a las dos semanas se suele hacer una vida bastante normal.

Más fáciles de operar son las fístulas que no afectan al esfinter y que tienen trayecto pequeñito. Se hace también la puesta a plano y la recuperación suele ser meteórica.

Mayor problema tienen las FÍSTULAS COMPLEJAS CON VARIOS TRAYECTOS Y QUE SOBREPASAN TODO EL APARATO ESFINTERIANO. En estos casos abrirlas completamente supondría romper la musculatura y dejar al paciente incontinente a las heces y eso es una complicación muy mala. Así que para preservar la musculatura extirpamos todo el trayecto que podemos evitando lesionar músculo y lo que queda de trayecto lo canalizamos con hebras de goma o de hilo a modo de drenaje permanente y que luego en el postoperatorio iremos apretando para que lentamente vaya seccionando el esfinter mientras cicatriza por la parte de arriba. Lógicamente el postoperatorio es largo y en algunos momento incómodo. La técnica es menos fiable para la curación definitiva, pero en general suele dar buenos resultados y acaba en final feliz.

Lo mismo que decíamos para las hemorroides y fisuras en cuanto a la prevención hay que decirlo aquí: Evitar estreñimiento, los procesos diarreicos frecuentes, los picantes y comidas muy fuertes, lavar bien con agua y jabón después de la deposición y sobre todo proteger el margen anal con vaselina, nutracel, etc. cuando existan procesos diarreicos o fases de estreñimiento.

La anestesia para esta operación suele ser anestesia regional. No hace falta la general.

SINUS PILONIDAL O QUISTE DERMOIDE O FISTULA SACROCOXIGEA

ULCERAS CRÓNICAS EN EXTREMIDADES INFERIORES 

     Con frecuencia en la consulta de cirugía aparecen pacientes con úlceras crónicas en las piernas. Es muy importante saber distinguir las que son debidas a isquemia (falta de riego arterial) de las que son debidas a insuficiencia venosa. También se dan las ulceras de decúbito en personas con poca movilidad o encamadas, que se producen no solo en la zona sacra sino también en los talones y en los tobillos. Estas escaras o úlceras aparecen cuando la piel y el tejido subcutaneo están muchas horas comprimidas por el apoyo con la cama o con otras zonas del cuerpo...La oxigenación de esos tejido queda comprometida y se mueren las células aplastadas  (se necrosa el tejido) produciéndose una zona negra que acaba siendo maloliente.

Aquí vamos a hablar de las úlceras varicosas principalmente. Las isquemias y los decúbitos los ve principalmente el cirujano vascular. 

LA ULCERA VARICOSA

     Pacientes con inflamación crónica de las piernas por dificultad en el retorno venoso, con varices y procesos de flebitis de repetición, por pequeños rasguños o golpes, o simplemente por roces, presentan heridas que no trerminan de curar y que les producen molestias importantes.

    Nosotros hacemos un primer tratamiento de choque combinando la cura local con el tratamiento medicamentoso oral:

1.- Cura diaria con desinfectante, pomadas o gotas antibióticas y protección de la piel de alrededor. (Tomamos muestra para cultivo, para determinar el organismo que está infectando la úlcera). Procuramos también eliminar las costras y pieles muertas que presente la herida en el momento de la cura. Y realizamos vendaje compresivo suave.

2.- Tratamiento oral con favorecedores del retorno venoso (venotónicos) y tratamiento antibiótico. Si hay flebitis el tratamiento con heparina es muy importante

3.- En algunos casos aconsejamos unos primeros días de reposo relativo. 

HAY VARIOS FACTORES IMPORTANTES  a tener en cuenta para la rápidez en la curación de la úlcera:

*La infección: Hay que intentar eliminar la infección que mantiene la cronicidad de la úlcera. Buscar con cultivos el organismo que está acantonado y actuar con antibiótico por vía local y general.

*El sobrepeso: Muchas veces las heridas no curan porque el retorno venoso está muy afectado por la presión abdominal. Perder 5-6-10 kg. puede ser de un gran alivio para mejorar  la insuficiencia venosa y por tanto la rápidez en la curación.

*El reposo: A veces unos días de reposo en cama con la píerna un poco elevada adelanta mas la curación que muchos días de curas. Aconsejo a mis pacientes que aunque hagan su vida normal busquen momentos de reposo de calidad: 3 o 4 veces al día durante 5-10 minutos echarse largo con la pierna en alto.

*La cura diaria: Es fundamental realizar la cura adecuada diariamente. Usando desinfectantes tipo clorexidina o betadine para limpiar, gotas antibióticas, alternar pomadas limpiantes y antibióticas y relizar el vendaje adecuado en cada caso. (El vendaje compresivo suele ser muy efectivo).  Hoy en día hay mucha oferta de parches para las curas de las ulceras. Nunca usar parches cerrados de varios días cuando hay infección, consultar a una persona con experiencia es muy importante.

*Injertos: Cuando la úlcera se ha cronificado de tal manera que no cura de ninguna manera hay que plantearse la posibilidad de acudir a un cirujano plástico para pedir valorar loa realización de un injerto.